個人情報（介護保険主治医意見書、認定調査票）外部提供申請書
内容
介護保険主治医意見書、認定調査票に記載されている情報を、ケアプランの作成に利用する場合に限り、閲覧または複写をすることができます。
提出書類（様式、添付書類）
外部提供申請書（208キロバイト）
外部提供申請書の記載例（264キロバイト）
外部提供申請書・裏面（164キロバイト）
外部提供申請書・裏面の記載例（192キロバイト）
記載要領
- 様式裏面の遵守事項を確認してください。
- 申請書の上部に、申請者の所属する事業所（介護保険施設または居宅介護支援事業所）の住所、事業所名、代表者名及び電話番号を記載し、事業所印を押してください。（担当ケアマネジャー名は不要）
- 必要項目の口にはチェックを、空欄には必要事項を記入例にそって記入してください。
- 再度、裏面の遵守事項を確認の上、事業所の住所・事業者名、代表者名を記入の上、押印してください。
注意事項
- 提供した個人情報は、ケアプランの作成以外への利用はできません。
介護保険施設からの申請は、資料対象者が該当施設に入所中であることとし、居宅介護支援事業所からの申請は、資料対象者の居宅サービス計画作成依頼届出書（ケアプランの事業所届）の受理をしていることが必要です。 - 申請されても、即日交付ができない場合があります。
- 複写についての費用は、事業所で負担していただきます。
問い合わせ・提出先
田原本町役場長寿介護課介護保険係
電話：0744−34−2101
（土・日曜日、国民の祝日、年末年始を除きます）