特定不妊治療費助成金交付申請書

田原本町では不妊治療のうち特定不妊治療を受け、都道府県などから助成金の交付を受けられた夫婦を対象に、その経済的負担を軽減するために治療費の一部を助成する事業を行っています。

特定不妊治療とは?

不妊治療のうち、体外受精と顕微授精をいいます。 ただし、次のいずれかに該当する治療を除きます。

  • 夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供による不妊治療
  • 代理母(妻が卵巣と子宮を摘出したことなどにより、妻の卵子を使用できず、かつ、妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して、該当第三者が妻の代わりに妊娠・出産するもの
  • 借り腹(夫婦の精子と卵子は使用できるが、子宮摘出等により妻が妊娠できない場合に、夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者が妻の代わりに妊娠・出産するもの)

助成を受けることができる人

次の条件をすべて満たす夫婦が対象となります。

  1. 法律上の婚姻をしている夫婦又は事実婚関係にある方で、いずれか一方が田原本町に住所があること
  2. 都道府県、指定都市及び中核市が実施する『不妊に悩む方への特定治療支援事業』の助成の決定を受けており、他の市町村から助成を受けていないこと
  3. 町税などを完納していること

都道府県などが実施する「不妊に悩む方への特定治療支援事業」の対象者

厚生労働省ホームページをご参照ください。

  1. 法律上の婚姻をしている夫婦又は事実婚関係にある方で、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないかまたは極めて少ないと医師に診断されていること
  2. 都道府県などが指定した医療機関において特定不妊治療を受けていること

奈良県が実施している「不妊に悩む方への特定治療支援事業」については奈良県ホームページに詳しく掲載されています。

助成の範囲と額

  • 助成対象となる治療の範囲は下記PDFでご確認ください。(治療ステージA〜Fに該当するものが対象)
  • 助成の額→(対象となる治療額)から(都道府県などが実施する「不妊に悩む方への特定治療支援事業」で助成された額)を差し引いた残りの額。治療ステージA、B、D、Eについては1回の治療につき15万円まで(治療ステージC、Fについては、1回の治療につき7万5千円まで)
  • 対象となる男性不妊治療(精子を精巣または精巣上体から採取するための手術)を併せて行った場合(治療ステージCを除く)は、1回の治療につき更に15万円まで助成します。※男性不妊治療単独での申請はできません。ただし、主治医の治療方針に基づき、採卵前に男性不妊治療を行ったが、精子が採取できず治療が終了した場合に限り、男性不妊治療のみでの申請ができます。

助成の回数

初めて県の助成を受けた際の治療期間初日における妻の年齢が

1.40歳未満は1子ごと6回まで

2.40歳以上43歳未満は1子ごと3回まで

申請の手続きの流れ

  1. 医師の診断により特定不妊治療を受ける。
  2. 治療終了→医療費を医療機関に支払う。
  3. 都道府県などが実施する「不妊に悩む方への特定治療支援事業」について申請する。→都道府県などにおいて審査され、助成決定通知(田原本町への申請に必要な書類)が届く。

申請から助成決定通知が届くまで約2〜3ヵ月程度かかります。

奈良県の場合の申請方法については、奈良県ホームページでご確認ください。

  1. 田原本町特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書に必要書類を添付して田原本町子育て世代包括支援センター(こども未来課)に提出してください。
  2. 町で審査のうえ助成額を決定し、申請者の指定する個人口座に助成金を振り込みます。

申請期限についての注意

申請は治療の終了した年度内(年度の末日まで)にしてください。
都道府県などによる助成金の交付が決定される日が2月または3月になる場合は、子育て世代包括支援センター(こども未来課)までご連絡ください。

申請に必要な書類

申請書兼請求書の様式が間違っている場合は申請を受け付けできませんのでご注意ください。

(都道府県などに提出する「不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書」の写しでも可)

3.都道府県などに提出した特定不妊治療に要した治療費の領収書の写し

4.  a法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明する書類等

・戸籍謄本(3ヶ月以内)

・単身赴任等で住所地が田原本にない場合は、住所地の住民票

(個人番号の記載がないもの、発行後3ヶ月以内のもの)

※夫婦ともに田原本町に住民票がある場合は省略可

 

b 事実上の婚姻関係の方は、別途書類の提出が申請ごとに必要

・治療当事者両人の戸籍謄本(発行後3ヶ月以内)

・治療当事者両人の住民票(発行後3ヶ月以内)

・治療当事者両人の事実上の婚姻関係に関する申立書 様式第3号

※すべて申請毎に必要

5.夫及び妻が田原本町税等を滞納していないことを証明する書類

※田原本町役場 税務課にて発行される完納証明書

  (滞納のないことがわかるもの)

※令和3年4月1日から夫婦ともに必要

6.都道府県等が実施する特定治療支援事業について助成金が交付されたことが分かるもの

「不妊に悩む方への特定治療支援事業助成金承認決定通知書」

7.夫及び妻の印鑑

※4及び5の書類は令和3年4月1日から必要となります。

申請方法

必要書類をすべて揃えて、下記の場所にて申請の手続きをしてください。

・田原本町役場こども未来課

・田原本町保健センター内こども未来課

 

この記事に関するお問い合わせ先

担当課:こども未来課総合相談係
電話:0744-33-9095