一般不妊治療費助成金交付申請書

お知らせ

平成29年8月より一般不妊治療費の一部を助成しています。

助成対象者

次の条件のすべてを満たす夫婦が対象となります。

1.一般不妊治療を受けた日から申請日まで夫婦のいずれか一方又は両方が継続して田原本町に住所があること

2.申請日において戸籍法による婚姻の届出をしていること

3.医療機関において不妊症と診断され治療を受けた者であること

4.夫婦ともに医療保険各法の被保険者、組合員または被扶養者であること

5.夫婦の前年(申請日が1~5月の場合については前々年)の所得の合計が730万未満であること 

*この場合の所得の範囲及び計算方法は児童手当法施行令を準用します。

6.夫及び妻が町税を滞納していないこと

7.治療を受けた日における妻の年齢が43歳未満であること

*治療途中に43歳になられる場合、誕生日前日までに受けられた治療が対象となります。43歳になられた日以降の治療については助成期間内であっても助成の対象外となります。

助成内容

1.産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜する医療機関で受けた、医療保険各法の規程による療養の給付の対象となる不妊治療及び人工受精。ただし、第3者からの精子、卵子、又は胚の提供による治療、代理母、借り腹による治療は除きます。

2.1組の夫婦に対して1年度につき5万円を上限とします。

3.助成期間は、最初に助成金の対象となった治療を受けた年度から起算して5年度の期間とします。

*夫婦のどちらかが他市町村で同種の助成を既に受けている場合、その対象になった一般不妊治療については対象外です。

申請に必要な書類

助成金を受けようとする方は「田原本町一般不妊治療費助成金交付申請書(様式第1号)」(PDF:126.4KB)に次の書類を添えて申請してください。

1田原本町一般不妊治療費助成金交付に係る受診等証明書(様式第2号)(PDF:123.9KB)

2.一般不妊治療に係る領収書(原本)

*以下3~6の書類に関しては同意書の記入があり本町において確認できる場合は省略することができます。

3.法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明する書類

・本籍地が本町の場合は省略できます。 

・本町以外の場合は、新規で申請される方は戸籍謄本(又は夫婦両方の身分事項が記載されている戸籍抄本)で発行日から3ヶ月以内のものの提出が必要です。2回目以降の申請で、住民票で法律上の夫婦であることを確認できる場合は提出は不要です。

4.夫及び妻の住所地を証明する書類

・夫婦ともに本町に住民票がある場合は省略できます。

・単身赴任等で住所地が本町に無い場合は、住所地の市町村が発行する個人番号の記載が無い発行日から3ヶ月以内のものの提出が必要です。

5.夫及び妻の所得金額を証明する書類

・1~5月に申請される場合は前年度分(前々年所得)の課税証明書

  6~12月に申請される場合は今年度分(前年所得)の課税証明書が必要です。

・転入などにより本町において確認できない場合は前住所地の市区町村の発行する課税証明書の提出が必要です。

6.夫及び妻が町税を滞納していないことを証明する書類

7.夫及び妻の印鑑

8.夫及び妻の保険証

申請方法

必要書類をすべて揃えて田原本町役場こども未来課まで申請してください。

 

申請期限

申請は治療を受けた日の属する年度内(3月末日まで)に申請の手続きをしてください。ただし、治療が終了し、以降治療予定の無い時はその時点で申請をしてください。

この記事に関するお問い合わせ先

担当課:こども未来課子育て相談係
電話:0744-33-9035

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