介護保険負担限度額認定申請書

記載例を参考に必要事項を記入・押印してください。 申請書に介護保険証・申請書裏面に記載された必要書類を添えて、下記まで提出してください。

介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設)に入所及びショートステイ利用時の、食事及び居住費(滞在費)の負担額が市町村民税の課税状況によって減額されます。 下記の要件をすべて満たす人が申請できます。

• 本人の属する世帯の世帯員(世帯の異なる配偶者を含む)全員が、住民税非課税である。
• 預貯金などの額が一定額(配偶者がいる人は夫婦合わせて合計2,000万円、配偶者がいない人は1,000万円)以下 である

預貯金などの範囲、配偶者の範囲など、詳しくは下記の資料を参照してください。

減額は、申請された月の初日分から適用になりますので、入所（院）または利用される月のうちに申請してください。 申請された月以前の負担限度額は減額になりませんのでご注意ください。