特例居宅介護(予防)サービス費等支給申請書

提出書類(様式)

記載要領

記載例を参考に必要事項を記入してください。

内容

持参するもの

  1. 領収書
  2. 事業者のサービス提供証明書

対象となる場合

  1. 要介護(支援)認定の効力が生じる以前にサービスを受けた場合
  2. 被保険者証を提示しないでサービスを受けた場合
  3. 指定居宅サービス事業者以外の事業者(基準該当居宅サービス事業者)でサービスを受けた場合
この記事に関するお問い合わせ先
担当課:長寿介護課介護保険サービス係
電話:0744-34-2101
「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。