介護保険被保険者証再交付申請書

内容

介護保険被保険者証、資格者証、受給資格証明書を紛失・破損等した場合に、再交付します。

提出書類(様式、添付書類)

記載要領

  1. 申請者氏名、本人との関係、申請者住所を記入してください。
    介護保険施設や居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーが申請を代行する場合には、申請者住所の欄には事業所の住所および名称を記載してください。
  2. 被保険者番号がわからない場合は空欄でも結構です。
  3. 再交付する証明書、申請の理由に丸をつけてください。
    紛失・焼失された場合は、申請時に身分が証明できるもの(運転免許証、医療保険証など)を提示してください。
    破損・汚損された場合は、その被保険者証をご持参ください。
  4. 2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)の方は、医療保険の発行者の番号・名称・保険証の記号番号を記入してください。

2号被保険者の方は、申請時に医療保険証をご持参いただくか、医療保険証のコピーを添付してください。

注意事項

介護保険の認定申請時に、被保険者証の再交付申請をされた場合は、被保険者証の代わりに資格者証を交付しています。後日、認定結果を記入した被保険者証を送付しますので、ご了承ください。

この記事に関するお問い合わせ先
担当課:長寿介護課介護保険サービス係
電話:0744-34-2101
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