個人情報(介護保険主治医意見書、認定調査票)外部提供申請書
内容
介護保険主治医意見書、認定調査票に記載されている情報を、ケアプランの作成に利用する場合に限り、閲覧または複写をすることができます。
提出書類(様式、添付書類)
年1回提出する書類
外部提供申請書の記載例 (PDFファイル: 239.0KB)
外部提供申請書・裏面の記載例 (PDFファイル: 184.7KB)
外部提供依頼書の記載例 (PDFファイル: 109.6KB)
記載要領
外部提供申請書について
- 外部提供申請書・裏面の遵守事項を確認してください。
- 申請書に、申請日・事業所（介護保険施設または居宅介護支援事業所）の住所・事業所名・代表者名および電話番号を記入し、事業所印を押してください。
- 必要事項のチェック欄にチェックを、空欄には必要事項を記入例にそって記入してください。
- 再度、裏面の遵守事項を確認の上、日付、事業所の住所・事業所名・代表者名を記入し、事業者印を押してください。
外部提供依頼書について
- 依頼書に、依頼日・事業所名(介護保険施設または居宅介護支援事業所）を記入してください。(事業所印は不要です）
- 提供を依頼する文書件名にチェックを付け、対象者の氏名・被保険者番号を記入してください。(担当ケアマネジャー名は不要です）
注意事項
- 外部提供申請書の有効期間は、毎年4月1日から翌年3月31日の1年間とします。
- 提供した個人情報は、ケアプランの作成以外への利用はできません。
介護保険施設からの申請及び依頼は、資料対象者が該当施設に入所中であることとし、居宅介護支援事業所からの申請及び依頼は、対象者の居宅サービス計画作成依頼届出書の受理をしていることが必要です。 - 依頼されても、即日交付ができない場合があります。
- 複写についての費用は、事業所で負担していただきます。
- この記事に関するお問い合わせ先
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担当課：長寿介護課介護保険係
電話：0744-34-2101