介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）指定申請書類

令和3年4月からの田原本町介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書類一式 (Excelファイル: 13.0KB)

指定申請書類等

(様式第1号)指定（更新）申請書 (Wordファイル: 58.0KB)

記載例（指定（更新）申請書） (Wordファイル: 68.5KB)

(付表1) 記載事項 訪問型サービスA (Excelファイル: 21.7KB)

(付表2) 記載事項 通所型サービスA (Excelファイル: 22.6KB)

（付表2別紙）通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降） (Wordファイル: 66.0KB)

総合事業申請に係る誓約書 (Wordファイル: 30.7KB)

記載例（総合事業申請に係る誓約書） (Wordファイル: 38.1KB)

第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 18.3KB)

変更関係等書類

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 23.8KB)

記載例（介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書） (Excelファイル: 28.8KB)

サービス提供体制加算に関する届出書一覧 (Excelファイル: 48.6KB)

(様式第3号)変更届出書 (Wordファイル: 21.0KB)

記載例（変更届） (Wordファイル: 28.0KB)

(様式第4号)廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 20.0KB)