介護保険負担限度額認定申請書

令和8年5月1日更新

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院） への入所やショートステイを利用したときの食費・居住費の費用について減額をする制度です。

利用者負担段階が第2段階の所得等における基準額が年額800,900円から、826,500 円へ変更されます。詳しくは、下記リーフレットをご参照ください。

• 本人の属する世帯の世帯員(世帯の異なる配偶者を含む)全員が、住民税非課税である。
• 預貯金等の資産が基準額以下 である。

※介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、（ ）内の金額となります。

（注意）第2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下を基準とします。

（注意）第4段階の金額は基準費用額（国が定めた平均的な額）です。詳しくはご利用の施設にお問い合わせください。

※介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、（ ）内の金額となります。

（注意）多床室の居住費について、下記（1）～（3）に分類されます。

（1）：特養等

（2）：老健・医療院（室料を徴収する場合）

（3）：老健・医療院等（室料を徴収しない場合）

（注意）第2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下を基準とします。

（注意）第4段階の金額は基準費用額（国が定めた平均的な額）です。詳しくはご利用の施設にお問い合わせください。

記載例を参考に必要事項を記入してください。「（別紙）介護保険 負担限度額認定申請についての注意事項」に記載された必要書類を添えて、下記まで提出してください。

限度額認定は、申請された月の初日に遡って適用となります。

添付書類が不足している場合は申請を受付できませんので、ご注意ください。

電子申請フォームからも申請を受け付けています。パソコンやスマートフォンから申請していただけますので、下記リンクからご利用ください。