介護保険負担限度額認定申請書

概要

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）への入所やショートステイを利用したときの食費・居住費の費用について減額をする制度です。

詳しくは下記の資料をご覧ください。

介護保険施設における負担限度額が変わります (PDFファイル: 747.7KB)

記載例を参考に必要事項を記入してください。申請書裏面に記載された必要書類、及び申請者の身分証明書（マイナンバーカードや運転免許証等）の写しを添えて、下記まで提出してください。

限度額認定は、申請された月の初日に遡って適用となります。

添付書類が不足している場合は申請を受付できませんので、ご注意ください。