様式第５号(第４条関係)

自転車駐車場定期利用申請書

年　　月　　日

指定管理者　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の職氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　田原本町自転車駐車場条例施行規則第４条第１項の規定により、次のとおり自転車駐車場定期利用の申請をします。
自転車駐車場名	田原本町　　　　　　　　　駅前自転車駐車場	
自転車等の種類・特徴等	　	色	　	
	防犯登録番号等	　	
利用期間	　　　　　年　　　月 １ 日～　　　　　年　　　月 末 日	

１　この申請により利用承認を受けた場合、有効期間経過後も田原本町田原本駅前自転車駐車場を引き続き利用しようとする場合は、定期利用券更新機にて手続きをすることでご利用できます。田原本町笠縫駅前自転車駐車場を引き続き利用しようとする場合は、指定管理者に口頭で申請することができます。ただし、定期利用券の承認欄が１２回を超えた場合は新たにこの申請書で申請してください。
２　自転車駐車場内での自転車等の盗難、破損その他利用者に損害が生じることがあっても、町及び指定管理者は、一切の補償の責任は負いません。
３　定期利用券等は、他人に譲渡及び転貸はできません。

※指定管理者使用欄
　	NO.	
４	５	６	７	８	９	
１０	１１	１２	１	２	３