Author: INET-0041

様式第２号（第５条関係）

田原本町高齢者補聴器購入費助成金交付意見書
氏名 | | 生年月日 | 年　　　月　　　日 （　　　歳）
住所 | 田原本町

確認のため、□へチェックしてください。

対象聴力　□　両耳の聴力レベルが３０ｄＢ以上７０ｄＢ未満
□　一側耳の聴力レベルが７０ｄＢ以上
※６か月以内のオージオグラム（純音聴力検査表）を
添付してください。

　上記の者は、聴力低下のため補聴器の使用が必要であることを認めます。

　　　　　年　　月　　日

医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

※耳鼻咽喉科の医師が作成してください。