様式第１号（第６条関係）

田原本町介護資格取得支援事業助成金交付申請書兼請求書
　　年　　月　　日

田原本町長　殿
申請者兼請求者　　　　　
住　　所：
氏　　名：
電話番号：

　田原本町介護資格取得支援事業助成金の交付を受けたいので、田原本町介護資格取得支援事業助成金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請及び請求します。
　なお、この助成を受けるに当たり、田原本町介護資格取得支援事業助成金交付要綱第３条の規定を満たしていることを申し添えます。
助成の対象者	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
	住所	
	
研修修了日	　　　　　年　　　月　　　日	
研修受講料等	円	（税込み）	
交付申請額
（千円未満切捨て）			０	０	０	円	上限：５万円	

〈添付書類〉

(1) 介護職員初任者研修の修了をしたことを証明する書類の写し
(2) 受講料等及び研修受講内容等を確認することができる書類
（パンフレット又は研修要領等）
(3) 受講料等の領収書又は支払額を証明する書類
(4) 市町村民税の滞納がない旨を証明した納税証明書（原本）
(5) 在籍証明書（様式第２号）

〈確認欄〉以下の項目について、該当するものに☑をつけてください。
※実際に交付要件を満たしているかどうかは添付書類等により審査します。

交付申請日現在において、研修を修了した日の翌日から起算して１年以内ですか。	□	はい
□	いいえ	
交付申請日において、町内の同一の介護サービス事業所に介護職員として３月以上かつ現在も在籍証明書に記載の事業所で就労していますか（休職又は休業期間を除く。）。	□	はい
□	いいえ	
交付申請日以後において、３年以上にわたって町内の介護サービス事業所（原則として同一の介護サービス事業所に限る。）に就労する意思はありますか。	□	はい
□	いいえ	
領収書等は研修実施事業者が発行したものですか。	□	はい
□	いいえ	
領収書等には受講研修名、宛名には申請者氏名が明記されていますか。	□	はい
□	いいえ	
当該研修について、他の補助、助成等を受けていますか。	□	はい
□	いいえ	

〈振込先口座情報〉

金融機関名	店舗名	
銀行
信用金庫
信用組合
農協	本　店
支　店
出張所
代理店	
種別	口座番号（右詰め）	口座名義人	
１　普通								（フリガナ）	
２　当座								（氏　　名）	
３　その他									
※ 口座名義人が申請者兼請求者と異なる場合は、支払いの受け取りに関する委任状が必要です。