様式第11号(第6条の2関係)

　　年　　月　　日

　　田原本町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

一般廃棄物処理業変更届出書

　　　年　　月　　日付け田環第　　号により許可を受けた一般廃棄物処理業に関する許可証の申請内容及びその添付書類の記載事項のうち、田原本町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第　　条第　　項第　　号、第　　号又は第　　号に掲げる事項について、変更する必要がありますので、同規則第　　条第　　項の規定により、届け出ます。

記

1　変更の生じた日　　　　　　　　年　　月　　日

2
事項	変更内容	変更理由	
　	前	　	　	
	後	　	　	
　	前	　	　	
	後