様式第１号（第５条関係）
家庭用生ごみ処理機器購入助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
田原本町長　殿
住所　田原本町
氏名
電話

　田原本町家庭用生ごみ処理機器購入助成金交付要綱第５条の規定により、(電動式生ごみ処理機・生ごみ処理容器等)助成金を下記のとおり申請及び請求します。
記
助成金交付申請（請求）額　金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
購入した処理機器
購入年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
処理機器のメーカー		型式		
購入金額(消費税込み)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先口座
金融機関名	　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　本店
　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通・当座	口座番号	
フリガナ		
口座名義人		
添付書類
・購入した処理機器の購入金額（消費税及び地方消費税を含み、処理機器の使用に際し、微生物等の購入金額を含む。）が記載されている領収書（手続き後、返却します。）
・購入した処理機器の保証書（処理機器の性質上、保証書がない場合は、説明書）の写し