様式第２号（第８条関係）
資源回収団体助成金交付請求書
年　　月　　日
田原本町長　殿

団体名　　　　　　　　　　　　
住所　田原本町　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　（　　　）　　　　

　　　　　年度資源回収団体助成金の交付を受けたいので、田原本町資源回収団体助成金交付要綱第８条の規定により次のとおり請求します。
交付請求額	金　額	百	十	万	千	百	十	円	

	数量	単価	金額	
古新聞	ｋｇ	３　円	円	
雑誌類	ｋｇ	５　円	円	
ダンボール	ｋｇ	３　円	円	
紙パック	ｋｇ	３　円	円	
古布類	ｋｇ	５　円	円	
アルミ缶	ｋｇ	３　円	円	
食用油	ｋｇ	５　円（注１）	円	
	ｋｇ	１０円（注２）	円	
計	ｋｇ		円	
（注１）回収業者による回収の場合　（注２）町による回収の場合
振込先口座
金融機関名	　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　本店
　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※添付書類
・資源を回収する業者の仕切伝票又は計量証明書等の団体名、資源を回収する業者名、荷受け先の問屋名並びに各品目の重量及び金額が分かるものの原本（食用油を町に引き渡す場合は、それに準ずるもの）
・口座名義人及び口座番号が確認できる通帳の写し
・回収状況の写真等登録団体により回収活動を行っていることが確認できるもの