様式第６号(第１０条関係)
精神障害者医療費助成金支給申請書

受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
(ふりがな)
氏名		生年月日	
年　　月　　日　	
住所	　	
　田原本町長　殿

　上記のとおり、精神障害者医療費助成金の支給を申請します。
　尚、申請にあたり次のことに同意します。
　　　・　町長が所得等の情報を、閲覧・使用(他の市区町村への照会を含む)すること。
　　　・　助成金の支給後において、助成金を調整する必要が生じた場合は、次月以降の支給額において相殺を受けること。

　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	

口座振替依頼欄	金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所
営業所	
	コード	　	　	　	　	　	　	　	
	預金種別	普通　・　当座　・　その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	フリガナ	
		　	
(委任状)　　私は、　　　　　　　　　　　を代理人と定め、次の権限を委任する。
　　　　　　　　　　年　　月　　日請求した助成金の受領に関すること。
申請者の住所、氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人の住所、氏名