様式第５号(第１０条関係)

資格喪失届
(　　　　　　医療費)

年　　月　　日

　　田原本町長　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり受給資格証の資格を喪失しますので届けます。

記

受給資格証受給者番号	　	
受給者	氏名	　	住所	　	
資格喪失理由
　　1．転出
　　2．死亡
　　3．その他(理由を明記すること)
　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
資格喪失理由発生年月日	　　　　　　年　　月　　日	

決定	　	　	　	　	係	決裁年月日	　	
	　	　	　	　	　	台帳整理	　	
(注)　この届出の際に、受給資格証を返還してください。