様式第9号(第14条関係)
田原本町ねたきり老人紙おむつ等給付事業受給資格喪失届

年　　月　　日　　

　　田原本町長　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　　

　　田原本町ねたきり老人紙おむつ等給付事業実施要綱第14条第1項の規定により、次のとおり田原本町ねたきり老人紙おむつ等給付事業の受給資格が喪失しましたので届け出ます。

受給者	住所	　	電話番号	　	
					
	氏名	　	性別	男・女	
					
	生年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
			
理由	1　町外への転出　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　ねたきり状態の回復　　　　　　　　　年　　月　　日

3　失禁状態の回復　　　　　　　　　　　年　　月　　日

4　施設入所　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

5　入院　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

6　死亡　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

7　利用制度の変更　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

		

　なお、不用となった紙おむつは、次のとおり返還します。
年　　月　　日　　
返還枚数　　　　　枚