居宅介護支援事業所用 各種申請書のダウンロードはこちら

申請様式

同居家族がいる場合の生活援助算定に関する申請

訪問介護サービス給付のうち生活援助の算定があり且つ、同居家族がいる場合

同居家族がいる場合の生活援助算定申請書(Excelファイル:40KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する届出及び申請

要支援1・2、要介護1の者で対象外種目に係る福祉用具貸与の給付がある場合

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する届出書及び申請書(Excelファイル:25.8KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医師への照会事項（主治医記載用）(Wordファイル:21.9KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する主治医の所見聴取記録(Wordファイル:17.4KB)

［通院・院内］介助の保険給付算定に関する申請

通院等の身体介護を算定する場合

[ 通院 ・ 院内 ] 介助の保険給付算定申請書(Excelファイル:37.5KB)

通院援助活動計画書（報告書）(ワード:22.1KB)

介護認定期間の半数を超える短期入所利用承認に関する申請

短期入所サービスの利用日数が、要介護認定の有効期間のおおむね半数を超える計画を作成する場合

要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用申請書(Wordファイル:18KB)

この記事に関するお問い合わせ先

担当課：長寿介護課介護保険係
電話：0744-34-2101