介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書

住宅改修の必要な理由書については、居宅介護支援専門員(ケアマネージャー)などが作成します。

原則として、1軒につき20万円までを限度額とし、費用の1割、2割または3割は自己負担となります。 ただし、新築や大規模なリフォームについては対象になりませんので、事前に担当の居宅介護支援専門員(ケアマネージャー)に十分な相談をしてください。

• 手すりの取付け
• 段差解消
• 滑り止め及び円滑化等のための床又は通路の材料変更
• 引戸等への扉の取替え
• 和式から洋式便器への取替え
• その他、前各号の住宅改修に付帯して必要となる工事など

(注意)くみ取りトイレから水洗トイレへの配管工事や電気工事などは対象外

介護保険被保険者（要介護・要支援認定者）

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住宅改修について、ケアマネージャー等に相談

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住宅改修の事前申請

(事前申請に必要な書類)

1. 介護保険居宅介護(予防)住宅改修事前協議申請(町役場長寿介護課窓口)
   ・保険料の滞納がある場合は、受領委任払いはできません。
   ・入院、入所中に資格喪失をした場合は支給申請ができないことを理解したうえで事前協議をしてください。
   償還払い…申請者が、介護保険給付費の10割(全額)を事業者に支払った後、町に対し自己負担分を除く分の償還払い請求を行うもの。
   受領委任払い…申請者と事業者があらかじめ受領委任払いの契約を行った場合、申請者は介護保険給付費の自己負担分を事業者へ支払い、残りを事業者が町へ支払請求を行うもの
2. 住宅改修が必要な理由書
   (介護支援専門員などが作成する)
   ・書式は、WAMNETの平成18年3月開催の担当課長会議資料よりダウンロード可
3. 住宅改修の承諾書
   ・改修をする住宅が本人所有でない場合は、添付してください。
4. 介護保険住宅改修費の支給に係る受領委任払い取扱確約書
   ・事業者と被保険者で受領委任払いを行うための取扱確約書です。
   2部作成し、一部は町に提出し一部は被保険者(申請者)に提出してください。
5. 住宅改修に要する費用の見積書
   ・様式は問いません。社印の押印のあるもの。
6. 改修箇所のわかる図面(平面図・見取り図・断面図等)
7. 改修前の写真(撮影日付入り)
   ・A4用紙に貼付してください。(様式は問いません)

住宅改修工事施工

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住宅改修の事後申請

(事後申請に必要な書類)

1. 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(町役場長寿介護課窓口)
2. 改修後の写真(撮影日付入り)
   ・改修前の写真と同じ場所、同じ位置を撮影してください。
3. 領収証(レシートは不可)
   ・領収書の返還を希望される場合は、原本とコピーを両方持参してください。
   (注意)受領委任払いの場合は、自己負担分の領収証
4. 委任状
   ・償還払いで被保険者と口座名義人が異なる場合は、添付してください。