介護保険負担限度額認定申請書

令和7年5月19日更新

概要

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）への入所やショートステイを利用したときの食費・居住費の費用について減額をする制度です。

令和6 年（11～12 月）の老齢基礎年金（満額）の支給額が809,000 円となり、80 万円を超えることを踏まえ、基準を見直し、利用者負担段階が第2段階の所得等における基準額が年額800,000円から、809,000 円へ変更されます。詳しくは、下記リーフレットをご参照ください。

令和7年8月からの負担限度額（1日あたり）
利用者負担段階区分	所得の状況	預貯金等の資産の状況	ユニット型個室の居住費	ユニット型個室的多床室の居住費	従来型個室の居住費※	多床室の居住費	施設の食費（短期入所の食費）
第1段階	・本人及び世帯全員が住民税非課税で、老齢福祉年金の受給者・生活保護の受給者	単身：1,000万円以下夫婦：2,000万円以下	880円	550円	550円（380円）	0円	300円（300円）
第2段階	本人及び世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80.9万円以下の人	単身：650万円以下夫婦：1,650万円以下	880円	550円	550円（480円）	430円	390円（600円）
第3段階(1)	本人及び世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80.9万円超120万円以下の人	単身：550万円以下夫婦：1,550万円以下	1,370円	1,370円	1,370円（880円）	430円	650円（1,000円）
第3段階(2)	本人及び世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が120万円超の人	単身：500万円以下夫婦：1,500万円以下	1,370円	1,370円	1,370円（880円）	430円	1,360円（1,300円）
第4段階（負担限度額対象外）	上記以外	上記以外	2,066円	1,728円	1,728円（1,231円）	437円（915円）	1,445円

※介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、（）内の金額となります。

（注意）第2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下を基準とします。

（注意）第4段階の金額は基準費用額（国が定めた平均的な額）です。詳しくはご利用の施設にお問い合わせください。

（注意）第2段階の所得等のおける基準額は、令和7年7月までは年額80万円です。

記載例を参考に必要事項を記入してください。申請書裏面に記載された必要書類、及び申請者の身分証明書（マイナンバーカードや運転免許証等）の写しを添えて、下記まで提出してください。

限度額認定は、申請された月の初日に遡って適用となります。

添付書類が不足している場合は申請を受付できませんので、ご注意ください。