特例居宅介護(予防)サービス費等支給申請書
提出書類(様式)
特例居宅介護(予防)サービス費等支給申請書 (PDFファイル: 12.2KB)
特例居宅介護(予防)サービス費等支給申請書 (PDFファイル: 19.7KB)
記載要領
記載例を参考に必要事項を記入してください。
内容
持参するもの
- 領収書
- 事業者のサービス提供証明書
対象となる場合
- 要介護(支援)認定の効力が生じる以前にサービスを受けた場合
- 被保険者証を提示しないでサービスを受けた場合
- 指定居宅サービス事業者以外の事業者(基準該当居宅サービス事業者)でサービスを受けた場合
- この記事に関するお問い合わせ先
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担当課：長寿介護課介護保険係
電話：0744-34-2101