介護保険利用者負担額減額・免除申請書

記載例を参考に必要事項を記入してください。

記載例を参考に必要事項を記入してください。

次のいずれかに該当する方のうち、必要と認められるものに対し、利用者負担額を減免します。

1. 被保険者の世帯の生計を主として維持する方が、震災・風水害・火災その他これらに類する災害により、住宅・家財またはその他の財産について著しい損害を受けた場合
2. 被保険者の世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと、心身に重大な障がいを受けたこと、または長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少した場合
3. 被保険者の世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業または業務の休廃止、事業における著しい損失、失業（自己都合退職は除く）等により、著しく減少した場合
4. 被保険者の世帯の生計を維持する方の収入が、干ばつ・冷害・凍霜害などによる農作物の不作・不漁、その他これに類する理由により著しく減少した場合

1. の場合…り災証明書
2. の場合…身体障がい者手帳、精神障がい者保健福祉手帳、医師の診断書、医療費の領収書等
3. の場合…雇用保険受給資格者証明書、税務署届出の廃業届、解雇通知等
4. の場合…農地を耕作していることを証明する書類等

その他町長が必要と認める書類