介護保険被保険者証再交付申請書
内容
介護保険被保険者証、資格者証、受給資格証明書を紛失・破損等した場合に、再交付します。
提出書類(様式、添付書類)
被保険者証等再交付申請書はこちら (PDFファイル: 104.7KB)
記載要領
- 申請者氏名、本人との関係、申請者住所を記入してください。
介護保険施設や居宅介護支援事業所の担当ケアマネージャーが申請を代行する場合には、申請者住所の欄には事業所の住所および名称を記載してください。 - 被保険者番号がわからない場合は空欄でも結構です。
- 再交付する証明書、申請の理由に丸をつけてください。
紛失・焼失された場合は、申請時に身分が証明できるもの（運転免許証、マイナンバーカードなど）を提示してください。
破損・汚損された場合は、その被保険者証をご持参ください。 - 2号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）の方は、医療保険の発行者の番号・名称・保険証の記号番号を記入してください。
2号被保険者の方は、申請時に医療保険証をご持参いただくか、医療保険証のコピーを添付してください。
注意事項
介護保険の認定申請時に、被保険者証の再交付申請をされた場合は、被保険者証の代わりに資格者証を交付しています。後日、認定結果を記入した被保険者証を送付しますので、ご了承ください。
- この記事に関するお問い合わせ先
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担当課：長寿介護課介護保険係
電話：0744-34-2101