居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護認定を新規申請された方、または既に要介護(支援)を認定された方が、在宅で介護サービス等を利用する場合は、居宅介護(介護予防)支援事業者に「要介護1から5」の方は「居宅サービス計画」を「要支援1、2」の方は「介護予防サービス計画」の作成を依頼します。ケアマネジャーが決まったら町に届出が必要ですので、速やかに届出をしてください。ケアマネジャーに届出の提出を代行してもらうこともできます。

提出先:田原本町役場 長寿介護課

提出方法:窓口へ持参もしくは郵送

提出される際は、お手持ちの介護保険証も併せてご提出下さい。

(注意)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書は必ずA4サイズで印刷し提出してください。A4サイズ以外で提出された場合、受付できません。

この記事に関するお問い合わせ先

届出に関すること

担当課:長寿介護課介護認定・高齢者支援係

電話:0744-34-2103

国保連への請求処理等に関すること

担当課:長寿介護課介護保険係

電話:0744-34-2101