事業所の指定・更新申請 各種届出

チェックリスト及び様式

チェックリスト

申請書様式

厚生労働省ホームページ

下記様式は令和6年4月1日以降は使用できません。

（新規・更新）指定申請

指定申請書 (Excelファイル: 28.6KB)

指定更新申請書 (Excelファイル: 29.1KB)

小規模多機能型居宅介護

添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 70.1KB)

付表3 (Excelファイル: 62.2KB)

参考1_03_勤務表 (Excelファイル: 218.3KB)

参考2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)

参考3_平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考4_設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)

参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考6_誓約書 (Excelファイル: 21.8KB)

参考7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.8KB)

認知症対応型共同生活介護

添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護） (PDFファイル: 70.7KB)

付表4 (Excelファイル: 45.0KB)

参考1_04_勤務表 (Excelファイル: 217.7KB)

参考2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)

参考3_平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考4_設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)

参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考6_誓約書 (Excelファイル: 21.8KB)

参考7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.8KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (PDFファイル: 56.8KB)

付表7 (Excelファイル: 36.9KB)

参考1_07_勤務表 (Excelファイル: 190.1KB)

参考3_平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考4_設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)

参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考6_誓約書 (Excelファイル: 21.8KB)

地域密着型通所介護

添付書類一覧（地域密着型通所介護） (PDFファイル: 54.7KB)

付表9 (Excelファイル: 53.0KB)

参考1_09_勤務表 (Excelファイル: 305.2KB)

参考3_平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考6_誓約書 (Excelファイル: 21.8KB)

居宅介護支援

添付書類一覧（居宅介護支援） (PDFファイル: 72.9KB)

付表10 (Excelファイル: 36.8KB)

参考1_11_勤務表 (Excelファイル: 102.6KB)

参考2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)

参考3_平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考6_誓約書 (Excelファイル: 21.8KB)

参考7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.8KB)

体制状況

体制届

介護給付算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 26.4KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 448.5KB)

居宅介護支援事業所

特定事業所加算1～3・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 69.0KB)

特定事業所加算Aに係る届出書 (Excelファイル: 64.5KB)

情報通信機器等の活用の体制に係る届出書 (Excelファイル: 70.0KB)

居宅介護支援における特定事業所集中減算の届出について

変更届

変更届出書 (Excelファイル: 23.8KB)

変更届への添付書類 (PDFファイル: 275.4KB)

その他

再開届出書 (Excelファイル: 21.4KB)

廃止・休止届出書 (Excelファイル: 24.0KB)

指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.5KB)